How to Have the Best Patient Experience at TMC: Navigating Referrals and Prior Authorizations
When your TMC primary care physician (PCP) recommends that you see a specialist, it’s because they want to ensure you get the most targeted care for your specific health needs. This process, known as a referral, connects you with a doctor who has specialized expertise to treat your condition more thoroughly.
In all cases, we need to have seen you for an appointment within the past 6 months for the specific issue to ensure we have current information to include in the referral to the specialist.
But what happens after your PCP makes the referral? In some cases, the office you were referred to simply needs to receive the referral to get you scheduled. Other times, your insurance may require that the referral go through a process called “prior authorization” before you can see the specialist.
We highly recommend that you contact your insurance carrier before any medical visit to a new provider to ensure that you are aware of what exactly is covered under your plan.
What Is a Referral?
A referral is a formal recommendation from your PCP to visit a specialist. This step helps coordinate your care and ensures the specialist has the necessary background information to provide the best treatment. Many insurance plans require referrals to cover the cost of specialist visits.
Understanding Prior Authorization
In some cases, your insurance company might require prior authorization before they agree to cover certain treatments, medications, or specialist visits. This means your healthcare provider must submit a request to the insurer, explaining why the recommended care is medically necessary. The insurer reviews this request to decide whether they’ll approve coverage.
If approved, you may still be responsible for costs toward your deductible, etc. If not approved, your insurance company may ask for additional information. Or they may deny the request and suggest alternatives that need to be tried before the referral request can be reconsidered.
Prior authorization might be necessary for a variety of services, but the details vary with each individual health insurance plan. Our staff here at TMC are not able to verify this for you and we recommend you reach out to your insurance carrier if you have questions about your prior authorization status.
Why It Matters
While prior authorizations can sometimes delay care, they help ensure treatments are appropriate and cost-effective. If you’re waiting on an authorization, please watch your patient portal for messages in case we need additional information from you. Also, you can see which referrals have been approved and sent through the “My Records” section of your Portal account. Finally, you can call the specialist’s office a few days after you were expecting the referral to see if they have received the necessary documentation for you to make an appointment with them.
If you see a specialist without a referral or before one is approved, you potentially risk being responsible for the entire cost of the visit.
Once the referral/prior authorization process is complete, you will need to work directly with the provider’s office you have been referred to to schedule an appointment. If you have questions about a visit or a bill from a provider outside of TMC that you have been referred to (whether it required a prior authorization or not), please contact their offices directly.
If you feel that a referral to a specialist is something you might need, please call us at 970-728-3848 to schedule an appointment. Our staff is here and ready to help you be the healthiest you can be!
___________________________________________________________
Cómo tener la mejor experiencia como paciente en la clínica de Telluride: derivaciones y autorizaciones previas
Cuando su médico le recomienda que consulte a un especialista, es porque quiere asegurarse de que reciba una atención médica más específica para sus necesidades de salud. Este proceso, conocido como “derivación”, lo conecta con un médico que tiene la experiencia para tratar su afección más a fondo.
En todos los casos, necesitamos haberlo visto dentro de los últimos 6 meses por ese problema específico para asegurarnos de que tenemos la información actualizada para incluir en la derivación al especialista.
Pero, ¿qué sucede después de que su médico hace una derivación? En algunos casos, el consultorio al que fue derivado simplemente necesita tener dicha derivación en el sistema para poder hacerle una cita. Otras veces, puede necesitar de lo que se llama “autorización previa” para poder ofrecer el servicio para el que ha sido derivado.
Le recomendamos encarecidamente que se comunique con su seguro médico antes de una visita médica para asegurarse de que sepa qué es lo que cubre su plan exactamente.
¿Qué es una derivación?
Una derivación es una recomendación formal de su médico para que vea a un especialista. Este paso ayuda a coordinar su atención, asegurándose de que el especialista tenga la información previa necesaria para brindarle el mejor tratamiento. Muchos planes de seguro requieren de una derivación para cubrir el costo de las visitas al especialista.
Autorizaciones Previas
En algunos casos, su seguro puede requerir una autorización previa antes de aceptar cubrir ciertos tratamientos, medicamentos o visitas a un especialista, lo que significa que su médico debe presentar una solicitud explicando por qué la atención recomendada es médicamente necesaria. El seguro revisa esta petición para decidir si aprobará la cobertura o no.
Si se aprueba, es posible que aún sea responsable de los costos de su deducible, etc. Si no se aprueba, su seguro puede solicitar información adicional, o pueden denegar la solicitud y sugerir alternativas que deben probarse antes de que se pueda reconsiderar la solicitud de referencia.
La autorización previa puede ser necesaria para una variedad de servicios, pero los detalles varían según cada plan individual. Nuestro personal en la clínica no podrá verificar esto por usted, por lo que le recomendamos que se comunique con su seguro si tiene preguntas sobre el estado de su autorización previa.
Por qué es importante
Si bien las autorizaciones previas a veces pueden retrasar la atención médica, ayudan a garantizar que los tratamientos sean adecuados y económicos. Si está esperando una autorización, consulte los mensajes en su Portal del Paciente por si necesitamos información adicional, y, en “Mis Registros”, puede ver las derivaciones que han sido enviadas y aprobadas. También puede llamar al consultorio del especialista unos días después de haber pedido una derivación para corroborar que ese especialista haya recibido la documentación necesaria para poder hacer una cita ahí.
Si consulta a un especialista sin una derivación o antes de que esta se apruebe, corre el riesgo de ser responsable del costo total de esa visita.
Una vez que se complete el proceso de derivación o de autorización previa, deberá contactarse con el consultorio del profesional al que lo han derivado para programar una cita con ellos. Si tiene preguntas sobre una visita o una factura de un médico que no es de la clínica de Telluride (ya sea con autorización previa o no), comuníquese directamente con ese consultorio.
Si cree que podría beneficiarse de una derivación a un especialista, llámenos al 970-728-3848 para programar una cita. Nuestro personal está aquí para ayudarlo a estar lo más saludable posible.
Traducido por Cali G.
