PATIENT FORMS

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Formularios de pacientes

Medical records forms

Request for Portal Proxy Access – ADULT

Request for Portal Proxy Access – TEEN

Request for Portal Proxy Access – CHILD

Request to REVOKE Portal Proxy Access

Release of Information for Records Coming to TRMC

Release of Information for Records Leaving TRMC

Important Notes about your child’s medical record request/Portal Proxy access: Under Colorado law, minors who consent to treatment for certain sensitive issues have the right to control who can receive this information. These laws are common across the United States and were created to ensure minor patients can receive the medical care that they may need without fear. To comply with federal and state laws, TRMC limits parental access to its Patient Portal beginning at age 12, unless a Teen Proxy Access form is signed; and when a child reaches age 18, all parental access to the Patient Portal ends, unless an Adult Proxy Access form is signed. TRMC reserves the right to deny access if the information is not part of the designated record set or if we determine the access could endanger or harm the patient or others.

Formularios Registros médicos

Solicitud para el Representante Legal para un ADULTO (de 18+ años)

Solicitud para el Representante Legal de un ADOLESCENTE (18+ años)

Solicitud para el Representante Legal de un Menor de edad (de 0 a 11 años)

REVOCACIÓN DE ACCESO DEL REPRESENTANTE LEGAL AL PORTAL DEL PACIENTE

Formulario de consentimiento para dar a conocer mi información médica desde otra clínica a TRMC

Formulario de consentimiento para dar a conocer mi información médica desde TRMC a otra clínica

Importante sobre el pedido de acceso al registro médico de su hijo o a acceso al Portal como Representante Legal: Según la ley de Colorado, los menores que dan su consentimiento para el tratamiento de asuntos delicados tienen derecho a controlar quién puede recibir esta información. Estas leyes son comunes en todo el país y fueron creadas para garantizar que los pacientes menores de edad puedan recibir la atención médica que necesiten sin tener miedo. Para cumplir con las leyes federales y estatales, la clínica de Telluride (TRMC por sus siglas en inglés) limita el acceso de los padres al Portal del Paciente a partir de los 12 años del paciente, a menos que se firme la Solicitud para el Representante Legal de un Adolescente. Cuando el paciente cumple 18 años, los padres ya no tienen acceso al Portal del Paciente, a menos que se firme la Solicitud para el Representante Legal de un Adulto. TRMC se reserva el derecho de denegar todo acceso si la información no forma parte del conjunto de registros designados o si se determina que tal acceso podría poner en peligro o dañar al paciente o a otros.

Care Support Forms

Uninsured or under-insured? Apply for financial assistance using our Care Support Applications. Care Support Forms offer an opportunity for uninsured and under-insured patients to apply for financial assistance.

Payment at the time of service is an estimate. From time to time, adjustments are made based on the services provided. If an adjustment is made, you will either receive a bill or a refund for the difference.

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Formularios de asistencia

¿Sin seguro o con seguro insuficiente? Solicite asistencia financiera utilizando nuestras Aplicaciones de soporte de atención. Los Formularios de asistencia médica ofrecen una oportunidad para que los pacientes sin seguro y con seguro insuficiente soliciten asistencia financiera.

El pago al momento del servicio es un estimado. De vez en cuando, los ajustes se realizan en función de los servicios prestados. Si se realiza un ajuste, recibirá una factura o un reembolso por la diferencia.

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